Современные подходы к применению витаминных и иммунологических препаратов в спортивной медицине и программах физической реабилитации (пособие для врачей). Часть 1.
Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И. П. Павлова
Рецензенты:
Заведующий кафедрой лечебной физкультуры, врачебного контроля и физического воспитания Санкт-Петербургской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор Ю.А. Петров; доцент кафедры реабилитации и спортивной медицины Медицинской академии последипломного образования, к.м.н. С.В. Матвеев.
Пособие преследует своей целью ознакомить специалистов, работающих в области спортивной медицины и реабилитации, с современными представлениями по использованию витаминных и иммунологических препаратов на этапах спортивной тренировки и в программах физической реабилитации. Большой объем современных научных исследований и широкий спектр препаратов, представленных на фармацевтическом рынке, диктуют необходимость изложения современного понимания к формированию показаний и противопоказаний, дозирования, а также алгоритмов применения данных групп препаратов.
Настоящее пособие продолжает тематическую серию методических изданий, издаваемых кафедрой физических методов лечения и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и посвященных современным подходам к недопинговому направлению фармакологии спортивной медицины.
Представленная в пособии информация может быть полезна не только врачам спортивной медицины и реабилитологам, но и специалистам, работающим в области профессиональной и военной медицины, а также тренерскому и инструкторскому составу спортивных и оздоровительных учреждений.
Общие положения, определяющие применение витаминных и иммунологических препаратов в спортивной медицине и программах физической реабилитации
Характеризуя проблему применения витаминных препаратов в спортивной медицине, необходимо выделить из огромного массива накопленной информации ключевые аспекты. По мнению составителя, - это правовой, клинико-фармакологический, медико-биологический и методологический аспекты [15].
Правовой аспект
Фармакология спортивной медицины и физической реабилитации - относительно новое и активно прогрессирующее в последние годы направление клинической и экспериментальной медицины. На сегодняшний день в основном сформировано представление о группе недопинговых фармакологических препаратов, которые могут быть использованы в спортивной медицине для решения ее основных задач [15, 34, 36, 45, 52].
В соответствии с современными представлениями витамины и иммуномодуляторы относятся к группе недопинговых фармакологических препаратов, которые широко и нередко бесконтрольно применяются в спортивной медицине и повседневной жизни [53, 54].
Применение любых фармакологических средств в области спортивной медицины требует обязательного знания главных правовых документов, регулирующих их применение. В главе VIII Медицинского кодекса медицинского комитета Международного Олимпийского комитета [39] указано: "Любое лицо, которое изготавливает, экстрагирует, перерабатывает, очищает, хранит, доставляет, перевозит, импортирует, экспортирует, перевозит транзитом, предлагает за деньги или бесплатно, распределяет, продает, меняет, предлагает брокерскую сделку, при обретает любым способом, прописывает в качестве медикамента, занимается коммерцией, передает, принимает, имеет, покупает или приобретает любым образом запрещенные препараты или вещества, должно быть по решению исполкома МОК подвергнуто санкциям вплоть до пожизненного исключения из Олимпийского движения". "Незнание природы или состава препаратов или вещества, а также природы эффективности методов, запрещенных Медицинским кодексом МОК, не является смягчающим обстоятельством для лиц, оказавшихся виновными в перечисленном выше, и действие, произведенное в состоянии незнания, не делает это действие законным". И далее: "Перечисленное выше не относится к деятельности врачей, если речь идет о лечебной деятельности". Данные положения четко определяют грань между недопинговой и допинговой фармакологией спортивной медицины. Однако в реальной практике нередко встречаются комбинированные препараты, содержащие как разрешенные вещества, в том числе и поливитаминные комплексы, так и запрещенные. Причем нередко в аннотации к препаратам отсутствуют ссылки на наличие в них запрещенных в спорте веществ.
В Федеральном законе РФ от 29 апреля 1999 г. № 80-ФЗ "О физической культуре и спорте в Российской Федерации" (глава V, статья 23, п. 2.4.) указано: "Спортсмен-любитель (физкультурник) обязан: не употреблять медицинские препараты и не принимать запрещенные в спорте процедуры". Практическая реализуемость данной юридической формулировки, как показывает практика, к сожалению равна нулю.
Поскольку витамины и иммуномодуляторы включаются во многие схемы фармакологической терапии и коррекции спортивной работоспособности, необходимо отметить, что в отечественной медицинской практике сложились следующие принципы применения недопинговых фармакологических средств [35, 36, 52]:
фармакологическую терапию и программы фармакологической коррекции назначает только врач, имеющий право на лечебную деятельность;
обязательно ведение карты фармакологического обеспечения и документации врача спортивной медицины;
назначаться могут только фармакологические препараты, которые имеют разрешение Фармкомитета России и перечислены в Регистре лекарственных средств [46, 58].
Изложенные положения хорошо применимы к рецептурной группе препаратов. Поскольку большинство витаминных и иммунологических препаратов, которые обсуждаются в данном пособии, отпускаются без рецепта врача, то акценты, определяющие участие врача и меру его ответственности, смещаются из области правового регулирования в область медико-биологической целесообразности. С профессиональной точки зрения врач наиболее компетентен и информирован по широкому кругу вопросов недопинговой фармакологии спортивной медицины, но это абсолютно не исключает возможности самостоятельного применения тренерско-преподавательским составом и спортсменами поливитаминных и иммунологических препаратов. Уровень информированности и знание границ своей компетенции определяют участие тренера и спортсмена в программах фармакологического сопровождения тренировочного процесса. Идеальной является ситуация, когда профессионально выверенную информацию о потенциале и побочном действии витаминных и иммунологических препаратов спортсмены и тренеры получают от врача спортивной медицины.
Клинико-фармакологический аспект
Витамины - группа биологически активных органических соединений с низким молекулярным весом, участвующих в обеспечении процессов жизнедеятельности организма. Витамины проявляют высокую биологическую активность в очень малых дозах и являются жизненно необходимыми веществами для осуществления нормального клеточного метаболизма и трофики тканей, поддержания пластического обмена и регуляции энергетического обмена, трансформации энергии и гармонизации таких жизненно важных функций, как репродукция, рост и регенерация тканей. Витамины необходимы для обеспечения нормальной иммунологической реактивности организма. Большинство витаминов, являясь коферментами различных энзимов, участвуют в регуляции углеводного, белкового, жирового и минерального обмена, а также в поддержании клеточной структуры [28, 31, 38, 46, 62].
Витамины и коферментные препараты - важнейшая группа средств метаболического действия (группа 8 РЛС), представляющая собой низкомолекулярные активные органические соединения. Они, не являясь пластическим материалом или энергетическим субстратом, играют ключевую роль в регуляции многих жизненно важных биохимических процессов.
Все витамины разделяют на жирорастворимые (витамины A, D, Е и К) и водорастворимые (витамины комплекса В, витамины С и Р). Известно более 30 витаминов и витаминоподобных веществ. В настоящее время выделяют 13 жизненно важных витаминов [21, 61].
Жирорастворимые витамины: А (ретинол); D (кальциферол); Е (токоферол); К (менадион, фитоменадион).
Водорастворимые витамины: витамин С (аскорбиновая кислота); B1 (тиамин); В2 (рибофлавин); B6 (пиридоксин); B12 (цианокобаламин); РР (никотиновая кислота, никотинамид); BC (фолиевая кислота); биотин (витамин Н); B5 (пантотеновая кислота).
Групповая характеристика некоторых витаминов с учетом характера двигательной деятельности и видов спорта представлена в таблице 1 [15, 21, 52].
Витамины являются биологическими катализаторами, вступающими в тесное взаимодействие с ферментами и гормонами, оказывают влияние на обмен веществ и создают устойчивость организма к неблагоприятным факторам внешней среды. Отсутствие какого-либо из витаминов в пище ведет к недостаточному образованию в организме определенных жизненно важных ферментов и, как следствие, к специфическому нарушению обмена веществ [55, 56].
Жирорастворимые витамины могут задерживаться в тканях организма, большинство водорастворимых витаминов (за исключением витамина B12) не депонируется, поэтому их недостаток быстрее приводит к дефициту, и, следовательно, поступать в организм они должны систематически [49].
Таблица 1. Групповая характеристика витаминов с учетом характера двигательной деятельности и видов спорта
Вложение 23
При недостаточном поступлении витаминов в организм развиваются гиповитаминозы, в тяжелых случаях - авитаминозы с характерными для каждого витамина симптомами.
Основные причины, приводящие к гиповитаминозам, могут быть обусловлены недостаточным поступлением витаминов, нарушением процессов усвоения, резко возрастающими потребностями (таблица 2).
Таблица 2. Причины гиповитаминозов
Вложение 23
Принимая во внимание факты сложившихся нерациональных стереотипов применения у спортсменов мегадоз витаминов, причем нередко в течение длительного времени и без учета развития побочных явлений, акценты в описании признаков гипо- и гипервитаминозов целесообразно сделать именно на последствиях избыточного введения витаминов [12,13, 45, 50, 51] (таблица 3).
Можно ли восполнить дефицит витаминов назначением диеты с соответствующим содержанием овощей, фруктов, продуктов животного происхождения? Исследования показывают, что даже соответствующий средним энергозатратам современного человека рацион на 2500 ккал, сбалансированный и разнообразный, дефицитен по большинству витаминов на 20-30%. К этому необходимо добавить, что содержание витаминов в продуктах изменяется в весьма широких пределах в зависимости от различных факторов: сезон года, условия выращивания, хранения, переработки и пр. [21, 28, 29, 71, 75].
Таблица 3. Признаки гиповитаминозов и гипервитаминозов
Вложение 23
Очевидно, что для достижения полноценной биологической активности питания необходимо введение в состав рациона не отдельно взятых витаминов, а правильно подобранных комбинаций в количественном соотношении между собой и с другими пищевыми веществами. Это связано еще и с тем, что многие химические процессы катализируются одновременно несколькими взаимодействующими витаминами. На примере окисления молочной кислоты2 в пировиноградную, а затем - в углекислоту и воду было показано, что реакции протекают только при сочетании витаминов B1, B2 и PP. При отсутствии хотя бы одного из указанных витаминов нарушается этот важный жизненный процесс [38].
Гипервитаминозы - проблема, актуальность которой нарастает с каждым годом, особенно в области спортивной медицины, где массивные дозы витаминных препаратов применяются весьма широко. Доказано, что систематическое длительное превышение суточных дозировок витаминов опасно [37, 56]: при введении массивных доз витаминов включаются защитные механизмы, направленные на их выведение [62]; жирорастворимые витамины, обладающие способностью аккумулироваться в организме, могут вызывать и токсический эффект [34, 77].
Нерациональное введение избыточных доз отдельных витаминов (при использовании схем моновитаминотерапии) либо в составе поливитаминных комплексов без учета индивидуальных особенностей и потребностей может серьезно нарушить физиологическое протекание многих биохимических процессов, а также баланс самих витаминов. Самая простая схема, позволяющая наглядно увидеть всю сложность взаимодействия витаминов, может быть представлена на схеме 1 [65].
У спортсменов с явлениями перетренированности и больных с различными неврозами витамины B1 и B6 находятся в постоянном взаимодействии, и парентеральное введение этих витаминов без учета оптимальности соотношений может повлечь за собой не всегда благоприятные сдвиги в их обмене. При состояниях, сопровождающихся недостаточностью B6, не следует рекомендовать парентеральное введение B1, так как при этом отмечены аллергические реакции как одно из осложнений [65].
При несбалансированном питании потребность в витаминах может меняться. Углеводное питание увеличивает потребность в витаминах B1, B6, С. Избыток в пище белка приводит к возрастанию потребности в витаминах B2, B6, B12, а недостаток белка снижает усвоение витаминов B2, С, А и никотиновой кислоты.